El acceso a la salud en Bolivia: una cuestión de edad, sexo, dinero y suerte

Imagínese que usted es un boliviano o boliviana de 27 años de edad, que sufre de un dolor en el pecho tan repentino y agudo que siente que no le deja respirar. Podría ser cualquier cosa, podría ser cáncer o no ser nada; lo cierto es que no tendrá forma de saberlo si pertenece al 70% de la población no asegurada del país y no tiene dinero. Ahora, imagínese que sí cuenta con seguro, pero tiene la mala suerte de residir en el área rural o alguna periferia urbana, a más de 30 Km. del centro de salud más cercano. La referencia a la edad en la situación descrita en el primer párrafo -imaginaria para unos, real para otros-, no es casual. De acuerdo a datos del Ministerio de Salud, solo 3.5 de los 10 millones de habitantes de Bolivia gozan de algún tipo de seguro de atención médica. Esta cobertura solo alcanza a mujeres embarazadas o en sus primeros seis meses post parto, niños menores a cinco años o adultos mayores de sesenta. El resto, hombres y mujeres mayores a cinco años y menores de sesenta -que son 5.3 millones de habitantes- no pueden acceder a una consulta de otra forma que no sea pagando. Con seguro o sin ese beneficio, he ahí la diferencia que separa a niños, mujeres embarazadas y viejos; de adolescentes, jóvenes y adultos; o también entre gente con y sin dinero. Así, la población beneficiada dentro de la Caja Nacional de Salud (CNS), el principal seguro social del país, es de 2.798.287 hasta julio de este año. No obstante, el departamento de estadística de este seguro advierte que los afiliados (es decir, los que están realmente asegurados) alcanzan solamente 1.079.608. Los otros 1.718.679 beneficiados se reparten entre el Seguro Social para el Adulto Mayor (SSPAM) y el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), sin estar directamente afiliados o realizar aporte alguno. Además de la CNS existen otros 16 seguros médicos en Bolivia, de los cuales los principales son el Seguro del Hospital Militar, la Caja Petrolera y el Seguro Universitario, que juntos llegan a poco más de medio millón de habitantes. Esto es porque la CNS representa el 80% de los 3 millones de asegurados en Bolivia, siendo el resto de los seguros de carácter privado. Recorrido por una zona afortunada Pero para entender un poco más a fondo cómo funciona nuestro sistema de salud no fue suficiente estudiar las estadísticas sobre cobertura, fue también necesario visitar varios hospitales y hablar con varios doctores. Fue así como conocimos al Dr. Emilio Fernández, quien nos invitó a acompañarlo en uno de sus recorridos como gerente de la red 5 Sur, que responde ante la Unidad de Recursos Humanos del Servicio Departamental de Salud (SEDES). Esta vez su misión era entregar notificaciones a personal de salud en todos los hospitales dentro de su área y nosotros aprovechamos la oportunidad para aprender sobre los principales problemas del acceso a la salud en el país. Empezamos por una calle de la zona Cota Cota, ubicada en la zona Sur de la ciudad de La Paz, un lugar donde residen familias de clase media. En esta ciudad hay 60 centros de salud de todos los niveles, de los cuales 24 están en la zona Sur, siendo menos de la mitad, 11, del sector público. Los trece restantes son clínicas privadas o de cooperación. De acuerdo a los datos del Servicio Nacional de Información de Salud (SNIS) en todo el país hay 280 hospitales de atención general y especializada. De estos 206 están en el área urbana y 74 en el área rural. Siendo más específico: en el área urbana hay 145 hospitales básicos, 34 hospitales generales y 27 institutos especializados. Mientras en el área rural hay 73 hospitales básicos y un solo instituto especializado. Si a este sector público se le suman centros de salud privados, de cooperación internacional o de ONG y del seguro social, más centros de primer nivel, también llamados “postas médicas”, la cantidad de centros de salud en toda Bolivia es de 3.402. De estos, 10 son de las FF.AA., 107 de la iglesia, 307 de ONG privadas, 188 de la seguridad social y 2.790 del sistema público. Volviendo a nuestro viaje. Lo primero que visitamos fue un centro de salud de primer nivel con muy poco espacio y pobremente equipado donde incómodamente esperaban 5 mujeres embarazadas para ser atendidas y donde solo había enfermeras. Los siguientes dos hospitales que vimos gozaban de mejores condiciones, pero en el caso del último fue porque se trataba de un ProSalud, un centro de salud de segundo nivel construido con recursos de cooperación estadounidense a través de USAID. En nuestro sistema de salud pública los centros de salud están clasificados en: los de 1ª nivel, destinados a la prevención y atención de emergencia, sin ofrecen ninguna especialidad. Si el paciente necesita de servicios más complejos es trasladado a un centro de 2ª nivel, donde se cuenta con algunas especialidades básicas, como neonatología u odontología. Luego está los centros de 3ª nivel, que son grandes policlínicos con capacidad para miles de pacientes y donde uno puede ser internado en caso de necesitarlo. En Bolivia todos estos niveles de centros de salud sufren de problemas de infraestructura y personal insuficiente. Según el presidente del Colegio Médico, el Dr. Luís Larrea, este problema no está limitado a centros de primer nivel sino que sucede también en centros de tercer nivel como el Hospital de Clínicas de La Paz o el Hospital San Juan de Dios, en el departamento de Santa Cruz. Los recursos humanos, un país con pocos doctores y muchos enfermos Y nosotros lo comprobamos cuando entrevistamos al Dr. Fernando Aguirre, director del Policlínico 9 de abril, uno de los centros de tercer nivel del sistema de seguridad social de la CNS que opera desde 1954 y que atiende a una población de 120 mil asegurados, realizando 250 mil consultas al año, a un ritmo aproximado de mil pacientes por día con un personal médico de solo 50 personas, entre generales y especialistas. “Nuestro gran problema es el gran numero de pacientes, hay una sobre demanda y eso hace que los tiempos de espera sean más largos de lo deseado (...) de acuerdo a encuestas nuestras el tiempo de espera tarda entre dos o tres horas por paciente, nosotros queremos disminuir esos tiempos”, nos dijo por teléfono. De acuerdo al Dr., Eduardo Aillón, Jefe de gabinete del ministerio de Salud y Deportes, en Bolivia hay 26 mil ítems (puestos de trabajo) que paga el Estado en todo el sector de salud. De acuerdo al SNIS, en toda Bolivia hay solo 5.736 médicos, 3.993 en el área urbana y 1.763 en el área rural. “Actualmente existe un médico por cada 1.700 habitantes, pero distribuidos de forma no equitativa. Hay concentración de médicos en áreas urbanas y un abandono en el área rural”, indicó el Dr. Aillón con documentos en mano. Pero las estadísticas no reflejan la realidad o al menos se equivocan respecto de la proporción de habitantes por doctor. Y esto no solo tomando en cuenta los datos proporcionados por el Dr. Aguirre, del policlínico 9 de abril, sino también por datos que nos dio el Dr. Fernández al final de nuestro recorrido por los hospitales de la zona Sur, dentro de su oficina ubicada en la residencial Alto Seguencoma. De acuerdo a una lista de recursos humanos disponibles que la red 5 Sur tiene colgada en la pared, el sector público de salud de esta red tiene solamente 33 médicos para una población de aproximadamente 140 mil habitantes. En algunas zonas como Cota Cota, con 21 mil 34 habitantes, el sistema de salud pública cuenta con solo dos médicos. Chasquipampa y Obrajes, con casi 13 mil habitantes cada una, solo hay 4 y 1 médico, respectivamente. Bella Vista, también parte de la red 5 Sur, tiene 12 médicos para más de 21 mil habitantes. Javier Quisbert, director de salud el municipio de Achacachi de la provincia Omasuyos, también cuenta las dificultades que su alcaldía tiene para conseguir médicos. “Nosotros hemos tratado de contratar doctores de otras formas pero no se puede (...) se está asegurando a personas dentro del SSPAM y el SUMI, nos gustaría que esos seguros abarquen el 100% de sus respectivas poblaciones, pero necesitamos más doctores y puestos de salud”. La relación de médico por paciente es mucho más paradógica de lo que se piensa. Miles de profesionales médicos que salen de las universidades privadas y públicas al año, a los hay que sumar a los que regresan de Cuba, tienen posibidades muy reducidas para obtener uno de los pocos item ofertados por el sistema de salud al año y casi siempre muchos meses después del período recomendable para contratar. Las explicaciones van desde la rigurosidad de los términos de referencia, a los cuales profesionales jóvenes sin dinero no pueden acceder (diplomados, especialidades y maestrías que en el país cuestan un dineral) hasta cierta “aristrocratización” de la carrera médica que el proceso de cambio no ha podido revertir. El acceso a la consulta, del dinero y otros problemas Y si encuentra doctores del sector privado debe tener en cuenta que el costo de una consulta en Bolivia varía notablemente de acuerdo al lugar donde se acuda, no obstante, nunca es gratis para los 7 millones de habitantes cuyas edades oscilan entre los 6 y 59 años. Incluso en algunas postas de salud del sistema público la población no asegurada paga alrededor de 6 bolivianos por consulta, mientras en consultorios privados ubicados en lujosos edificios de la parte central de las principales ciudades del país la consulta llega a costar hasta 150 Bs. o más. En centros de salud de segundo nivel financiados con recursos de cooperación internacional como el de ProSalud, con fondos estadounidenses a través de USAID, puede llegar hasta 17 Bs. Pero el dinero no es la única limitante para acceder a una atención médica de calidad y calidez. Durante nuestro viaje el Dr. Fernández nos explicó que los obstáculos para el acceso a la consulta de salud son principalmente tres: Limitantes de acceso -que es el tiempo de espera para ser atendido en un centro de salud (este es el mejor de los casos)-, limitantes económicas -es decir, la falta de dinero para pagar una consulta- y limitantes geográficas -que es la cercanía de un centro de salud, algo que sufren usualmente poblaciones del área rural, donde no hay muchos médicos ni hospitales-. Las limitantes económicas siguen siendo el mayor obstáculo para la población boliviana, sobre todo para aquellos en busca de una atención especializada de calidad, pues la mayoría de los doctores con algún nivel de especialidad trabajan en consultorios privados esperando ganar más 2 mil Bs. al mes. De esta manera, ser atendido por un cardiólogo o un neurocirujano con alto grado de especialización cuesta más de 150 Bs., sin contar el precio de los medicamentos o procedimientos que se necesite. Este es el caso de algunos centros como DermaClinic, Clínica del Sur u otros centros privados en la ciudad de La Paz. Las limitantes geográficas son sufridas principalmente por la población del campo o la periferia urbana. En este sentido, un caso ejemplar es el de la población de Millucandu, ubicada en la periferia de la sede de gobierno y cuyos habitantes deben recorrer cerca de 30 Km. para llegar hasta la ciudad de La Paz para acceder a la atención médica que necesitan; a pesar de estar un poco más cerca de Mallasilla, una zona residencial que cuenta con un hospital de segundo nivel privado pero que no atiende gratuitamente. De acuerdo al SNIS en Bolivia se ofrecen poco más de 9.5 millones de consultas médicas al año, más del 50% pertenecientes al sistema público, con 5.094.343 de consultas ofrecidas por año. Luego le sigue la seguridad social, con 9.036.134, luego hospitales de ONG, con 699.039, y finalmente la Iglesia con 518.011 consultas ofrecidas. La cooperación cubana Desde 2006 hasta ahora, aquel segmento de la población desprotegido por cualquier tipo de seguro que no sea privado cuenta con la cooperación médica cubana, que añade a esas 9.5 millones de consultas ofrecidas por los distintos sectores de salud en Bolivia otras 8.7 millones. Los hombres y mujeres de la Isla, acostumbrados a temperaturas altas, se han movido por los lugares más inhóspitos de Bolivia, donde incluso casi es imposible de encontrar a profesionales de la salud con sueldos del Estado. De 2006 a octubre pasado la solidaridad cubana ha logrado, sin que nada le cueste al país, realizar más de 42 millones de atenciones, salvar la vida aproximadamente a 40 mil personas y hacer 600 mil operaciones de la vista. De acuerdo a datos proporcionados por la embajada de aquel país caribeño, asfixiado económicamente por un bloqueo impuesto por los EE.UU. desde febrero de 2006 se ha registrado una presencia promedio de cerca de 1.400 colaboradores de salud, entre médicos, enfermeras, técnicos, laboratoristas y demás. Cuba también ha donado equipamiento para 30 hospitales integrales comunitarios de segundo nivel, de los cuales 20 tienen a personal médico cubano trabajando. Las mejoras ¿Pero que avances hubo en salud desde que el presidente Evo Morales asumió la presidencia? El Dr. Aillón nos respondió sobre algunos pasos hacia delante de los últimos años: “Nunca antes se ha visto antes una dotación de dos ambulancias por sección municipal. Se han repartido 700 ambulancias. Algunas pequeñas municipalidades han recibido una mientras grandes ciudades como Santa Cruz o La Paz recibieron 5 ambulancias”, aseguró. “La infraestructuras construidas son importantes (...) en Santa Cruz las municipalidades han construido hospitales de segundo nivel, ahí esta el caso del Hospital Francés, con donaciones francesas. Actualmente el presidente ha ofrecido 1 hospital de tercer nivel por departamento y está consiguiendo el financiamiento”, recordó. “Otro avance es el del bono Juana Azurduy de Padilla (...) en 2003 la mortalidad infantil ha disminuido de 54 por mil nacidos vivos, en 2008 fue de 50, esto según la Encuesta Nacional de Salud (ENSA)”, explicó. “Otro gran avance es el de la desnutrición cero, se creó el Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición (CONAN) que coordina con 9 ministerios, desde Educación hasta Desarrollo Productivo. Antes la tasa de desnutrición crónica era de 27 de cada 100 niños, ahora, desde 2008, es de 22”, indicó. Economía: trabajo pendiente Una de las exigencias que el Gobierno ha recibido del sector salud y la sociedad civil es el aumento del presupuesto para salud, que algunos, como el Dr. Larrea o el presidente del Comité Pro Santa Cruz, Luis Núñez, acusan de no superar actualmente el 1% del Tesoro General Nación (TGN). Sobre esto nos habló el Dr. Aillón, pero utilizando como referencia el PIB y el gasto en millones de dólares en vez del TGN . Aillón, con datos en la mano, afirmó que ha habido un cambio desde que el presidente Morales asumió la presidencia. “Según las cuentas nacionales de salud, en 2002 el gasto en salud fue cerca de 500 millones de dólares en salud, es decir, un 7% del PIB (...) en 2008 el gasto de salud llega a 600 millones de dólares, pero esto es solo el 4% del PIB, no porque haya disminuido la plata destinada a salud sino porque subió más rápido el PIB que el gasto de salud por temas como la nacionalización de los hidrocarburos”. “Estamos asistiendo a un aumento del gasto en salud pero a una disminución del porcentaje destinado del PIB porque este ha subido mucho más rápido”, aclaró. No obstante, el jefe de Gabinete del ministerio de Salud concuerda en que para la aplicación del ambicioso Sistema Único de Salud (SUS) propuesto por su ministra, Nila Heredia, el presupuesto del TGN destinado a Salud deberá aumentar necesariamente para otorgar atención médica a aquellos 5.3 millones de habitantes desprotegidos, mejorando infraestructura, aumentando recursos humanos y extendiendo la atención. Nota : La Epoca